DC Name
Mobile No
Address
Email ID
Kiosk Owner Name
Father's Name
Date of Birth(DD/MM/YYYY)
Permanent Address
Current Address
Kiosk Owner Adhar No.
Kiosk Owner E-mail ID
Paste your latest photo verified by LSP DC with seal
Kiosk Owner PAN No.
Jan Aadhar No.
Kiosk Owner Contact Number
1
2
Kioak Center Location
Kiosk Center Name
Kiosk SSO ID
Police Station (Thana)
Kiosk Address
Tahsil
Muncipal Town/Grampanchyat
Ward No./Village Name
Pincode
Kiosk Bank A/C Number
IFSC Code
Kiosk Bank & Branch Name
Account Holder Name
Kiosk Bank Account Number
IFSC Code
Bank O/D Account No.
KO Code
Kiosk Owner Sign
LSP DC Sign with Seal
1. राज्य स्तर से निर्धारित दरों से अधिक राशि नहीं वसूलना।
2. ई-मित्र धारक को अपने रजिस्टर्ड पते पर ही ई-मित्र कियोस्क का कार्य करना है।
3. ई-मित्र कियोस्क पर विभाग द्वारा निर्धारित रेटलिस्ट एवं को - ब्रांडेड बैनर होना अनिवार्य है।
4. ई-मित्र धारक उपभोक्ताओं से विभागीय रेट लिस्ट के अनुसार शुल्क लेंगे एवं उपभोक्ता को प्रत्येक ई-मित्र सेवा के लिए प्रिन्टेड रसीद देनी अनिवार्य है। किसी भी सर्विस में मोबाइल नम्बर ई-मेल आईडी आश्यक हो तो ग्राहक के ही मोबाईल नम्बर/ ई-मेल आईडी का प्रयोग करना अनिवार्य है।
5. बिजली पानी / टेलिफोन बिलो के भुगतान मे सील का उपयोग करना वर्जित है।
6. ई-मित्र धारक को जिला ईमित्र समिति एवं विभाग के द्वारा समय समय पर दिए समस्त नियमो एवं निर्देशो की पालना करनी होगी।
7. निर्धारित प्रारूप में निरीक्षण, शिकायत एवं सुझाव रजिस्टर को संगारित करना होगा।
8. यह कि मेरे द्वारा संचालित ई-मित्र पर विभाग द्वारा जारी नियम/आदेशों की पालना समय-समय पर की जायेगी एवं इसमें कोई भी कोताही नहीं बरती जायेगी ।
9. यह कि मेरे द्वारा संचालित ई-मित्र केन्द्र पर यदि ई-मित्र प्लस मशीन/आधार/सीएलसी किट एवं अन्य सेवाओं हेतु विभाग द्वारा निर्देशित किया जाता है तो मैं दिए गए निर्देशानुसार कार्य पूर्ण करूंगा/करूंगी एवं विभाग द्वारा उक्त मशीन को पुनः जमा करवाने हेतु निर्देश प्राप्त होने पर/ई-मित्र कियोस्क बन्द होने की स्थिती में, जिस स्थिती में मुझे प्राप्त हुई है उसी स्थिती में यथाशीघ्र पुनः जमा करवा दूंगा/दूंगी |
10. यह कि मेरे द्वारा संचालित ई-मित्र के लिए समय-समय पर विभाग व स्थानीय सेवा प्रदाता द्वारा आयोजित की जाने वाली मीटिंग/ट्रेनिंग में अनिवार्य रूप से भाग लूंगा/लुंगी |
11. यह कि मेरे द्वारा उक्त बिन्दुओं की पालना नहीं करने/निरीक्षण के दौरान कमियां पायी जाने पर विभाग/स्थानीय सेवा प्रदाता द्वारा शास्ति/जुर्माना आरोपित करने एवं कियोस्क को अस्थाई/स्थाई रूप से बन्द किये जाने की पूर्ण स्वतंत्रता होगी, जिसके लिए मैं स्वयं पूर्ण रूप से जिम्मेदार रहूंगा/रहूंगी |
12. मेरे द्वारा EOI को सही प्रकार से समझ लिया गया है, मैं इसके अनुरूप कार्य करूंगा/करूंगी, इसके अनुसार कार्य नहीं करने की स्थिती में LSP को मेरा ई-मित्र बन्द करवाने का पूर्ण अधिकार होगा |
मेरे द्वारा दी गई सभी जानकारी सत्य है तथा उपरोक्त शर्तें मेने ध्यानपूर्वक पढ़ समझ लिया है जिनकी मे पालना करूंगा/करूंगी ।
Date:
Place :
Kiosk Owner Signature
1. Kiosk Have Infrastructure (PC Internet)
2. VC Sctup
3. Training Given to Kiosk Holder
4. Rate List Banner
5. Co-Branded Banner
6. LSP Ensure that Applicant/Family Member of applicant/Kiosk Location not found in irrruglarties of emitra in Past.
1. Aadhar Card
2. Jan Aadhar Card
3. Pan Card
4. Bank Details Proof
5. Education Qualification
6. Annexure-5
7. Address Proof
8. Police Verification
9. RSCIT Certificate (or Equivalent or Higher)
10. Other Documents :-
All given details are correct in my knowledge, and completely fillied in application on E-Mitra Portal.
Date:
Place :
LSP DC Sign with Seal
I / Weson/wife/daughter of , Jan Aadhar ID having my residence/office at solemnly affirm and state as under:
Whereas, I am the absolute Owner / Power of Attorney holder / Authorized Person in physical and lawful possession of the SSO ID to be mapped as kiosk owner SSO ID of proposed kiosk at Village/Street : GP/Ward: PS/MC:District Whereas, I have applied for allotment of kiosk through Local Service Provider (LSP for short) District and DO HEREBY SOLEMNLY AFFIRM, SAY AND UNDERTAKE THAT
1. That I have read and understand unequivocal, the terms of conditions of Expression of Interest (EOI) no. F4.9 (795)/RISL/Tech/Misc./2020/20244008 dated 31-08-2020 and Agreement executed with executed between RajCOMP Info Services Ltd. (RISL) and LSP dated
2. That I accept and agrees to abide by all conditions mentioned in EOI and Agreement and in case of default of my compliance with any of the conditions of the said EOI and Agreement, I shall be liable to be penalize according to the terms of EOI / Agreement and prevailing law in India.
3. That I am giving this affidavit/undertaking in my acceptance to the terms of the EOI/agreement and I have received the copy of EOI and the Agreement.
4. This undertaking shall be binding on me, our heirs, successors, legal representatives, assigns, agents etc. and who so ever derives the title through us.
Deponent
Deponent